Factura Electrónica Legales
 
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Formulario de efectos adversos (Usuarios)
Datos del paciente
Nombre del Paciente (*)
Teléfono
E-mail (*)

Fecha de nacimiento Edad Sexo Estatura (cm) Peso (kg)
Dia
Mes
Año
Años
Meses
F M
Sospecha de la reacción adversa
Inicio de la reacción Descripción del(los) evento(s) adverso(s)
Dia
Mes
Año
Información del medicamento sospechoso
Nombre genérico Denominación distintiva Presentación

Número de lote Fecha de caducidad Vía de administración
Dosis
Dia
Mes
Año

Fecha de administración Forma de prescripción
Inicio Término Auto prescripción Prescripción por el médico
Dia
Mes
Año
Dia
Mes
Año
si No si No

¿Se retiró el medicamento sospechoso? Si no se retiro el medicamento. ¿Persistió la reacción?
si No   si No No se Sabe
¿Desapareció la reacción al suspender el medicamento? ¿Reapareció la reacción al readministrar el medicamento?
si No No se Sabe si No No se Sabe
¿Se disminuyó la dosis? ¿Se cambió la Farmacoterapia?
si No si No No se Sabe
¿A cuanto?
¿A cual?
Farmacoterapia concomitante
Medicamento Dosis Vía de administración Inicio Término Motivo de Prescripción
Dia
Mes
Año
Dia
Mes
Año
Antecedentes médicos a destacar
Diagnóstico, alergias, embarazo, cirugía previa, datos de laboratorio, enfermedades crÓnicas, etc.
(La identidad y datos personales son estrictamente confidenciales)
 
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