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Estatura (cm)
Peso (kg)
Dia
Mes
Año
Años
Meses
F
M
Sospecha de la reacción adversa
Inicio de la reacción
Descripción del(los) evento(s) adverso(s)
Dia
Mes
Año
Información del medicamento sospechoso
Nombre genérico
Denominación distintiva
Presentación
Número de lote
Fecha de caducidad
Vía de administración
Dosis
Dia
Mes
Año
Fecha de administración
Forma de prescripción
Inicio
Término
Auto prescripción
Prescripción por el médico
Dia
Mes
Año
Dia
Mes
Año
si
No
si
No
¿Se retiró el medicamento sospechoso?
Si no se retiro el medicamento. ¿Persistió la reacción?
si
No
si
No
No se Sabe
¿Desapareció la reacción al suspender el medicamento?
¿Reapareció la reacción al readministrar el medicamento?
si
No
No se Sabe
si
No
No se Sabe
¿Se disminuyó la dosis?
¿Se cambió la Farmacoterapia?
si
No
si
No
No se Sabe
¿A cuanto?
¿A cual?
Farmacoterapia concomitante
Medicamento
Dosis
Vía de administración
Inicio
Término
Motivo de Prescripción
Dia
Mes
Año
Dia
Mes
Año
Antecedentes médicos a destacar
Diagnóstico, alergias, embarazo, cirugía previa, datos de laboratorio, enfermedades crÓnicas, etc.
(La identidad y datos personales son estrictamente confidenciales)
Bvar. Artigas 1158 C.P. 11300 | Uruguay - Montevideo | TEL.: (+598) 2708 8494 | FAX: (+598) 2709 9253 | infoweb@lazar.com.uy