Usuario
Contraseña
Registrarme
Factura Electrónica
Legales
Inicio
Quienes Somos
Productos
LAZAR Calidad
Talidomida
Farmacovigilancia
Novedades
Actividades
Contacto
Formulario de efectos adversos (Profesionales)
Datos del paciente
Nombre del Paciente
Teléfono
E-mail
Fecha de nacimiento
Edad
Sexo
Estatura (cm)
Peso (kg)
Dia
Mes
Año
Años
Meses
F
M
Sospecha de la reacción adversa
Inicio de la reacción
Descripción del(los) evento(s) adverso(s)
(incluyendo los datos de exploración y de laboratorio)
Consecuencia del Evento
Dia
Mes
Año
Recuperado sin secuela
Recuperado con secuela
No recuperado
Muerte - Debido a la reacción adversa
Muerte - El fármaco pudo haber contribuído
Muerte - No relacionada al medicamento
No se sabe
Información del medicamento sospechoso
Nombre genérico
Denominación distintiva
Presentación
Número de lote
Fecha de caducidad
Vía de administración
Dosis
Dia
Mes
Año
Fecha de administración
Forma de prescripción
Inicio
Término
Auto prescripción
Prescripción por el médico
Dia
Mes
Año
Dia
Mes
Año
si
No
si
No
¿Se retiró el medicamento sospechoso?
Si no se retiro el medicamento. ¿Persistió la reacción?
si
No
si
No
No se Sabe
¿Desapareció la reacción al suspender el medicamento?
¿Reapareció la reacción al readministrar el medicamento?
si
No
No se Sabe
si
No
No se Sabe
¿Se disminuyó la dosis?
¿Se cambió la Farmacoterapia?
si
No
si
No
No se Sabe
¿A cuanto?
¿A cual?
Farmacoterapia concomitante
Medicamento
Dosis
Vía de administración
Inicio
Término
Motivo de Prescripción
Dia
Mes
Año
Dia
Mes
Año
Antecedentes médicos a destacar
Diagnóstico, alergias, embarazo, cirugía previa, datos de laboratorio, enfermedades crÓnicas, etc.
Notificador
Nombre del profesional (*)
Teléfono
E-mail (*)
Especialidad
Cobertura Médica del paciente
Hospital
Institucion Oficial
Mutualista
Emergencia Movil
Consulta Particular
(La identidad y datos personales son estrictamente confidenciales)
Bvar. Artigas 1158 C.P. 11300 | Uruguay - Montevideo | TEL.: (+598) 2708 8494 | FAX: (+598) 2709 9253 | infoweb@lazar.com.uy