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Formulario de efectos adversos (Profesionales)
Datos del paciente
Nombre del Paciente
Teléfono
E-mail

Fecha de nacimiento Edad Sexo Estatura (cm) Peso (kg)
Dia
Mes
Año
Años
Meses
F M
Sospecha de la reacción adversa
Inicio de la reacción Descripción del(los) evento(s) adverso(s)
(incluyendo los datos de exploración y de laboratorio)
Consecuencia del Evento
Dia
Mes
Año
Recuperado sin secuela
Recuperado con secuela
No recuperado
Muerte - Debido a la reacción adversa
Muerte - El fármaco pudo haber contribuído
Muerte - No relacionada al medicamento
No se sabe
Información del medicamento sospechoso
Nombre genérico Denominación distintiva Presentación

Número de lote Fecha de caducidad Vía de administración
Dosis
Dia
Mes
Año

Fecha de administración Forma de prescripción
Inicio Término Auto prescripción Prescripción por el médico
Dia
Mes
Año
Dia
Mes
Año
si No si No

¿Se retiró el medicamento sospechoso? Si no se retiro el medicamento. ¿Persistió la reacción?
si No   si No No se Sabe
¿Desapareció la reacción al suspender el medicamento? ¿Reapareció la reacción al readministrar el medicamento?
si No No se Sabe si No No se Sabe
¿Se disminuyó la dosis? ¿Se cambió la Farmacoterapia?
si No si No No se Sabe
¿A cuanto?
¿A cual?
Farmacoterapia concomitante
Medicamento Dosis Vía de administración Inicio Término Motivo de Prescripción
Dia
Mes
Año
Dia
Mes
Año
Antecedentes médicos a destacar
Diagnóstico, alergias, embarazo, cirugía previa, datos de laboratorio, enfermedades crÓnicas, etc.
Notificador
Nombre del profesional (*)
Teléfono
E-mail (*)

Especialidad
Cobertura Médica del paciente
Hospital
Institucion Oficial
Mutualista
Emergencia Movil
Consulta Particular

 

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