1.- DATOS DEL PACIENTE
Nombre del Paciente Teléfono Correo electrónico
   
Fecha de nacimiento Edad Sexo Estatura (cm) Peso (kg)
Día Mes Año Años Meses
  F   M
         
 
2.- SOSPECHA DE LA REACCION ADVERSA
Inicio de la reacción Descripción del(os) evento(s) adverso(s)
Día Mes Año
     
 
3.- INFORMACION DEL MEDICAMENTO SOSPECHOSO
Nombre genérico Denominación distintiva Presentación
   
Número de lote Fecha de caducidad Vía de administración Dosis
  Día Mes Año    
     
Fecha de administración Forma de prescripción
Inicio Término Auto prescripción Prescripto por el médico
Día Mes Año Día Mes Año
  Si
  Si
           
  No
  No
¿Se retiró el medicamento sospechoso? Si no se retiro el medicamento. ¿Persistió la reacción?
  Si   No
  Si   No   No se sabe
¿Desapareció la reacción al suspender el medicamento? ¿Reapareció la reacción al readministrar el medicamento?
  Si   No   No se sabe
  Si   No   No se sabe
¿Se disminuyó la dosis? ¿Se cambió la Farmacoterapia ?
  Si   No
  Si   No   No se sabe
¿A cuanto?  
¿A cual?  
 
4.- FARMACOTERAPIA CONCOMITANTE
Medicamento Dosis Vías de administración Inicio Término Motivo de Prescripción
Día Mes Año Día Mes Año
                   
Agregar

 
5.- ANTECEDENTES MEDICOS A DESTACAR
Diagnóstico, alergias, embarazo, ccirugía previa, datos de laboratorio, enfermedades crónicas, etc.
 
( La identidad y datos personales son estrictamente confidenciales )