1.- DATOS DEL PACIENTE
Iniciales del paciente Fecha de nacimiento Edad Sexo Estatura (cm) Peso
Día Mes Año Años Meses
  F   M
         
 
2.- SOSPECHA DE LA REACCION ADVERSA
Inicio de la reacción Descripción del(os) evento(s) adverso(s) Consecuencia del Evento
Día Mes Año (incluyendo los datos de exploración y de laboratorio)
Recuperado sin secuela
     
Recuperado con secuela
No recuperado
Muerte - Debido a la reacción adversa
Muerte - El fármaco pudo haber contribuído
Muerte - No relacionada al medicamento
No se sabe
 
3.- INFORMACION DEL MEDICAMENTO SOSPECHOSO
Nombre genérico Denominación distintiva Presentación
Número de lote Fecha de caducidad Vía de administración Dosis
  Día Mes Año    
     
Fecha de administración Motivo de prescripción
Inicio Término
Día Mes Año Día Mes Año
           
¿Se retiró el medicamento sospechoso? Si no se retiro el medicamento. ¿Persistió la reacción?
  Si   No
  Si   No   No se sabe
¿Desapareció la reacción al suspender el medicamento? ¿Reapareció la reacción al readministrar el medicamento?
  Si   No   No se sabe
  Si   No   No se sabe
¿Se disminuyó la dosis? ¿Se cambió la Farmacoterapia ?
  Si   No
  Si   No  
¿A cuanto?  
¿A cual?  
 
4.- FARMACOTERAPIA CONCOMITANTE
Medicamento Dosis Vías de administración Inicio Término Motivo de Prescripción
Día Mes Año Día Mes Año
                   
Agregar

 
5.- DATOS IMPORTANTES DE LA HISTORIA CLINICA
Diagnóstico, alergias, embarazo, ccirugía previa, datos de laboratorio, enfermedades crónicas, etc.
 
 
6.- NOTIFICADOR
Nombre del profesional Teléfono Correo electrónico
     
Especialidad Cobertura Médica del paciente
 
  Hospital
 
  Institución Oficial
 
  Mutualista
 
  Emerg. Móvill
 
  Cons. Particular
 
( La identidad y datos personales son estrictamente confidenciales)